什么是性早熟？
随着人们生活水平的提高，儿童性早熟发病率也越来越高，约为1／5 000，其中女孩的发病率是男孩的10倍。由于其影响患儿的心理健康并影响其最终身高，已成为威胁儿童身体健康的一大类疾病。女孩在8周岁以前出现乳腺增大、阴毛生长、腋毛生长等任何一项或多项第二性征，或月经初潮开始于10岁之前；男孩在9周岁之前出现性腺增大和第二性征（阴毛、胡须和喉结等），即为男性性早熟。
性早熟女性多见，女性性早熟常属于良性过程，男性性早熟往往由于疾病所致，对于男性而言积极寻找原发病很重要。
儿童性早熟会造成骨骼过早发育，骨龄提前，骨骺闭合加速，致使儿童升高发育停滞，成年后身高低于同龄人，及早识别，尽早治疗性早熟至关重要。
性早熟有哪些危害？
性早熟导致骨骼发育过快，造成生长周期明显缩短，可使其成年后的身高比一般人矮，最终成年后个子不高；早熟给实际年龄尚未成熟的患儿带来严重的心理及社会问题。此外，积极寻找、治疗性早熟的原发病也很重要。
什么是部分性性早熟？
部分性性早熟不受下丘脑-垂体-性腺轴的控制，仅有乳房或阴毛发育二者之一，而不伴有其他第二性征的发育。一般分为单纯性乳房发育和单纯性阴毛发育两种类型。单纯性乳房发育常发生在2岁以前，很少超过4岁，而且到一定阶段乳房不再增大，可自行缩小。单纯性阴毛早现大多在6岁左右出现，没有其他发育的表现，病程不进展，真正青春期发育开始的年龄和其他正常儿童一样。有些患儿的部分性性早熟可转变为真性性早熟，因此部分性性早熟的患儿应该定期检查和随访。
性早熟分为哪几种类型？具体有哪些原因？
性早熟可以分为真性性早熟（又可称为中枢性性早熟）和假性性早熟（又可称为周围性性早熟）。真性性早熟比假性性早熟多见。
假性性早熟是各种原因引起的体内性激素升高至青春期水平，故只有第二性征的早现，不具有完整的性发育程序性过程。如阴毛提前生长，乳房提前发育，但性腺不发育，女孩子没有月经来潮，无排卵，男孩子不能生成精子。
1.按假性性早熟第二性征特征分类：早现的第二性征与患儿原性别相同时称为同性性早熟，与原性别相反时称为异性性早熟。
2.常见病因分类
2.1女孩
（1）同性性早熟（女孩的第二性征）：见于遗传性卵巢功能异常如McCune-Albright综合征、卵巢良性占位病变如自律性卵巢囊肿、分泌雌激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤、异位分泌人绒毛膜促性腺激素（HCG）的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。
（2）异性性早熟（男性的第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症、分泌雄激素的肾上腺皮质肿瘤或卵巢肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。
2.2男孩
（1）同性性早熟（男性第二性征）：见于先天性肾上腺皮质增生症（较常见）、肾上腺皮质肿瘤或睾丸间质细胞瘤、异位分泌HCG的肿瘤，以及外源性雄激素摄入等。
（2）异性性早熟（女性第二性征）：见于产生雌激素的肾上腺皮质肿瘤或睾丸肿瘤、异位分泌HCG的肿瘤以及外源性雌激素摄入等。
真性性早熟不仅有性征的明显发育，如女孩子月经来潮、乳房增大、阴毛生成，男孩子出现喉结、阴毛丛生、阴茎增大，而且女孩子能够排卵，男孩子能生成精子，即具备了真正的生育能力。
真性性早熟是性腺轴的上游—大脑里负责性发育的环节出了问题，原因复杂，包括：
1.中枢神经系统器质性病变，如下丘脑、垂体肿瘤或其他中枢神经系统病变。
2.由外周性性早熟转化而来。
3.未能发现器质性病变的，称为特发性中枢性性早熟（idiopathic CPP, ICPP）。
4.不完全性中枢性性早熟，是CPP的特殊类型，指患儿有第二性征的早现，其控制机制也在于下丘脑-垂体-性腺轴的发动，但它的性征发育呈自限性；最常见的类型为单纯性乳房早发育，若发生于2岁内女孩，可能是由于下丘脑-性腺轴处于生理性活跃状态，又称为“小青春期”。
由于上述原因最终导致下丘脑提前增加了促性腺激素释放激素（GnRH）的分泌和释放量，提前激活性腺轴功能，导致性腺发育和分泌性激素，使内、外生殖器发育和第二性征呈现。因而真性性早熟又称中枢性性早熟或GnRH依赖性性早熟。
需要注意的是，真性性早熟中，女性患儿约80％～90％为特发性性早熟；而男性患儿则相反，80％以上是器质性的。
真性性早熟的诊断依据
1．第二性征提前出现：女童8岁前，男童9岁前。
2．血清促性腺激素水平升高达青春期水平。
(1)促性腺激素基础值：如果第二性征已达青春中期程度时，血清促黄体生成素(LH)基础值可作为初筛，如>5.0IU／L，即可确定其性腺轴已发动，不必再进行促性腺激素释放激素(GnRH)激发试验。
(2)GnRH激发试验：本试验对性腺轴功能已启动而促性腺激素基础值不升高者是重要的诊断手段，GnRH可使促性腺激素分泌释放增加，其激发峰值即可作为诊断依据。
GnRH激发试验方法：常规用GnRH(戈那瑞林)2.5μg／kg或100μg／m2静脉注射，于0min、30min、60min时采血样，测血清LH和卵泡刺激素(FSH)浓度(GnRHa经典试验方法的120min可省略)，合成的GnRH类似物(GnRHa)的激发作用比天然者为强，峰值在60~120min出现，但不推荐其在常规诊断中使用。
___诊断CPP的LH激发峰值的切割(cut-point)值：取决于所用的促性腺激素检测方法，用放射免疫法测定时，LH峰值在女童应>12.0IU／L、男童>25.0IU／L、LH峰/FSH峰>0.6～1.0时可诊断CPP；用免疫化学发光法(ICMA)测定时，LH峰值>5.0IU／L、LH峰／FSH峰>0．6(两性)可诊断CPP；如LH峰/FSH峰>0．3，但<0．6时，应结合临床密切随访，必要时重复试验，以免漏诊。
3．性腺增大：女童在B超下见卵巢容积>1m1，并可见多个直径>4mm的卵泡；男童睾丸容积≥4ml，并随病程延长呈进行性增大。
4．线性生长加速。
5．骨龄超越年龄1年或1年以上。
6．血清性激素水平升高至青春期水平。
以上诊断依据中，1、2、3条是最重要而且是必具的。但是如就诊时的病程很短，则GnRH激发值可能与青春前期值相重叠，达不到以上的诊断切割值；卵巢大小亦然。对此类患儿应随访其副性征进展和线性生长加速情况，必要时应复查以上检测。女性患儿的青春期线性生长加速一般在乳房发育开始后半年～1年左右(B2～B3期)出现，持续1～2年；但也有较迟者，甚至有5％左右患儿在初潮前1年或初潮当年始呈现。男童生长加速发生在睾丸容积8～10ml左右时或变声前一年，持续时间比女童长。骨龄提前只说明性激素水平增高已有一段时间，并非是诊断CPP的特异性指标，病程短和发育进程慢的患儿可能骨龄超前不明显，而外周性性早熟亦可能有骨龄提前；性激素水平升高不能分辨中枢和外周性性早熟。
如何治疗性早熟？
性早熟越早发现、早治疗，效果越好。家长和患儿应该有“既来之，则安之”的心态，主动配合治疗。性早熟的治疗目的是以改善患儿的成年期身高为核心，还应注意防止早熟和早初潮带来的心理问题。首先要尽快明确导致性早熟的原因，并针对病因治疗。
外周性性早熟按照具体临床特征和内分泌激素初筛后进行进一步的内分泌检查，并按需做性腺、肾上腺或其他相关器官的影像学检查，强调按不同病因分别处理，如各类肿瘤的手术治疗，先天性肾上腺皮质增生症予以皮质醇替代治疗等。
非特发性真性性早熟，应强调病因治疗(如鞍区肿瘤的手术治疗，对先天性肾上腺皮质增生症合并真性性早熟者应同时给予皮质醇等)。但是，下丘脑错构瘤和蛛网膜囊肿患儿，如无颅压升高表现则暂缓手术，仅按特发性真性性早熟处理。
特发性真性性早熟首选促性腺素释放激素类似物（GnRHa）治疗，但需合理掌握应用指征，治疗中应监测、判断、掌握生长／成熟的平衡，才能达到改善成年身高的目的。。国内目前可供应儿童用的缓释型GnRHa制剂有曲普瑞林和醋酸亮丙瑞林。GnRHa能有效抑制黄体生成素分泌，使性腺暂停发育、性激素分泌回至青春前期状态，从而延缓骨骺的增长和融合，尽可能达到延长生长年限，改善最终成年期身高的目的。
GnRHa的应用指征
为达改善成年期终身高目的，适用指征为生长潜能明显受损和同时还有剩余生长潜能的患儿，即骨龄明显超前而骺端尚未开始融合者，具体建议如下：
(1)骨龄：骨龄≥年龄2岁；女童≤11.5岁，男童≤12.5岁。
(2)预测成年期身高：女童≤150 cm，男童≤160em，或低于其遗传靶身高减2个SD者。
(3)骨龄／年龄>1，骨龄／身高年龄>1，或以骨龄判断的身高SDS＜—2SDS。
(4)性发育进程迅速，骨龄增长／年龄增长＞1。
GnRHa慎用的指征：有以下情况时改善成年身高的疗效差，应酌情慎用：
(1)开必治疗时骨龄女童>11.5岁，男童＞12.5岁；
(2)遗传靶身高低于正常参考值2个标准差者(-2SDS)。应考虑其他导致矮身材原因。
GnRHa不宜应用的指征：有以下情况者单独应用GnRHa治疗对改善成年期身高效果不显着：
(1)骨龄女童≥11.5岁，男童≥13．5岁；
(2)女童初潮后或男童遗精后1年。
GnRHa不需应用的指征：
(1)性成熟进程缓慢(骨龄进展不超越年龄进展)者对成年期身高影响不大时，不需要治疗。
(2)骨龄虽提前，但身高生长速度快，使身高年龄大于骨龄，预测成年期身高不受损。
然而，由于青春成熟进程是动态的，对每个个体的判断也应是动态的，一旦真性性早熟诊断确立，对初评认为暂时不需治疗者均需定期复查其身高和骨龄变化，定期再评估治疗的必要性，按需制定治疗方案。
GnRHa的应用方法
1．剂量：首剂80-100μg／kg，2周后加强1次，以后每4周1次(不超过5周)，剂量60-80μg／kg，剂量需个体化，根据性腺轴功能抑制情况(包括性征、性激素水平和骨龄进展)，抑制差者可参照首剂量，最大量为3.75 mg／次。为确切了解骨龄进展的情况，临床医师应亲自对治疗前后的骨龄进行评定和对比，不宜仅凭放射科的报告作出判断。
2．治疗中的监测：治疗过程中每2～3个月检查第二性征以及测量身高；首剂3个月末复查GnRH激发试验，如LH激发值在青春前期值则表示剂量合适；此后，对女童只需定期复查基础血清雌二醇(E2)浓度或阴道涂片(成熟指数)，男童则复查血清睾酮基础水平以判断性腺轴功能的抑制状况。每6-12个月复查骨龄1次，女童同时复查子宫、卵巢B超。
3．疗程：为改善成年期身高，GnRHa的疗程一般至少需要2年，女童在骨龄12.0～12．5岁时宜停止治疗，此时如延长疗程常难以继续改善成年期身高。对年龄较小即开始治疗者，如其年龄已追赶上骨龄，且骨龄已达正常青春期启动年龄(≥8岁)，预测身高可达到遗传靶身高时可以停药，使其性腺轴功能重新启动，应定期追踪。
GnRHa停药后的监测
治疗结束后应每半年复查身高、体重和副性征恢复以及性腺轴功能恢复状况。女童一般在停止治疗后2年内呈现初潮。
GnRHa治疗中生长减速的处理
GnRHa治疗头半年的生长速度与治疗前对比改变不明显，半年后一般回落至青春前期的生长速率(125px／年左右)，部分患儿在治疗1～2年后生长速度<4 cm／年，此时GnRHa继续治疗将难以改善其成年期身高，尤其是骨龄已≥12.0岁(女)或13.5岁(男)时。减少GnRHa治疗剂量并不能使生长改善，反会有加速骨龄增长的风险。
近年国际上多采用GnRHa和基因重组人生长激素(rhGH)联用以克服生长减速，但应注意的是，对骨龄≥13.5岁(女)或15岁(男)的患儿，因骨生长板的生长潜能已耗竭，即使加用rhGH，生长改善亦常不显着。使用rhGH应严格遵循应用指征，一般仅在患儿的预测成年期身高不能达到其靶身高时使用；GH宜采用药理治疗量[0.15~0.20U／(k g?d)]，应用过程中需密切监测副作用(rhGH应用的禁忌证以及治疗中的副作用监测同其他生长迟缓疾病)。
